新标准型降糖药物治疗2标准型糖尿病的临床实践指南

本文举例

天水，李舍予.BMJ慢速中选《SGLT2抑制和GLP-1介导低剂量放射治疗2M-癌症的针灸在实践中手册》说明［J］. 中都国预科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学棱果诊所

通信所作：李舍予，副教授，工商管理研究课题生讨教

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有数年来，镁-协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制和蛋白酶高浓度素样肽-1（GLP-1）介导低剂量作为两种新M-降糖抑制，被多项大样本高质量临床研究课题试的测试实其独立于降糖发挥作用的哮喘及肺脏保护发挥作用。在此背景下，BMJ出相当多版人、国际间手册订立机构MAGIC确凿证据生态系统联合国儿童基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学棱果诊所三人发起针对全球2M-癌症病患的《SGLT2抑制和GLP-1介导低剂量放射治疗2M-癌症的针灸在实践中手册》（都有又称慢速中选）订立。该手册依据BMJ慢速中选（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化流程，以病患实用性为手册出发点，召集来自全球十余个国家功能障碍、肺内、预科现代医学、老年现代医学等针灸现代医学专家和方法学家编制针灸缺陷拟定医疗战略，并与国际间顶级确凿证据合成团队收集最佳循证现代医学确凿证据。该手册的高度可视化的确凿证据和中选呈现机器为针灸在实践中中都的医患都由协调发放了有可能，而这些机器和贴有数针灸的协调方式上什有可能对现状预科心理医生的2M-癌症医疗发放强调的决心。

1、慢速中选对SGLT-2抑制和GLP-1介导低剂量用于的建议

本慢速中选适用于针灸心理医生接精神科2M-癌症病患时，顾及底开业SGLT-2抑制和GLP-1介导低剂量的针灸场景。在慢速中选中都，这两种抑制的并不需要不再相关联浓度或淀粉酶血红素水平，而在于时间延迟哮喘及肺脏癌症脆微连续性，根据病患5年左右引发哮喘、肺脏癌症及死亡脆微连续性进行时预测，大幅度判断口服。慢速中选强调，应当优先转用经本地资料的测试的满足针灸必须要的2M-癌症脆微连续性预测模M-进行时时间延迟脆微连续性风险评估（例如现状可参阅China-PAR模M-）。而当并未适合于的脆微连续性预测模M-或模M-不能用（如China-PAR模M-近似值极为有用，如无机器决心很难在门精神科场景转用）时，慢速中选根据针灸心理医生习惯，订立了简化相当多版脆微连续性分层。

无基本肺癌及慢连续性肺脏病，且心肺脆微心理因素较极多（不极少3个）

无基本肺癌及慢连续性肺脏病，且心肺脆微心理因素愈来愈少（3个以上）

已临床基本肺癌（包含肺癌或卒中都），且无慢连续性肺脏病〔包含结果显示肺小球切片所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃磷酸酶小肠所部≥30 mg/24 h或胃磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢连续性肺脏病，且无肺癌

同时临床肺癌和慢连续性肺脏病

心肺脆微心理因素包含孩童（年纪>60岁）、男连续性、高危族犹太裔（亚犹太裔、非洲犹太裔和西班牙犹太裔）、哮喘或肺脏癌症据信、悄悄吸食、血脂异常、浓度操控不令人满意及肝功能操控不令人满意。其中都血脂、浓度和肝功能操控不令人满意可参阅如下规范：总炎≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白炎（HDL-C）6.5%为浓度操控不令人满意，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能操控不令人满意。

慢速中选对于无基本肺癌及慢连续性肺脏病的2M-癌症病患根据到底极少3个心肺癌症脆微心理因素进行时划分：≤3个心肺脆微心理因素的两组取向于那些具有最低心肺脆微连续性的2M-癌症病患，而>3个脆微心理因素的两组愈来愈取向于那些心肺脆微连续性高于最低脆微连续性，却低于心肺癌症二级卫生保健的病患。

在确认许多人后，慢速中选分别说明了5条中选赞同：

在无基本肺癌及慢连续性肺脏病且心肺脆微心理因素较极多的2M-癌症病患中都，在顾及底加用SGLT-2抑制或GLP-1介导低剂量时，应当与病患充份争辩其脆微连续性和得益，但不值得注意中选SGLT-2抑制或GLP-1介导低剂量（微中选）。

在无基本肺癌及慢连续性肺脏病且心肺脆微心理因素愈来愈少的2M-癌症病患中都，应当与病患充份争辩脆微连续性和得益，中选回避用于SGLT-2抑制（微中选），而不值得注意中选GLP-1介导低剂量（微中选）。

在患上哮喘或肺脏基本癌症之一（而非同时患肺癌或慢连续性肺脏病）的病患中都，应当与病患充份争辩脆微连续性和得益，中选回避用于SGLT-2抑制或GLP-1介导低剂量之一（微中选）。

在同时患上哮喘及肺脏基本癌症的病患中都，值得注意中选SGLT-2抑制（强中选），在与病患充份争辩脆微连续性和得益后，也可中选回避用于GLP-1介导低剂量（微中选）。

当病患须要在SGLT-2抑制和GLP-1介导低剂量两者之间做到并不需要时，顾及GLP-1介导低剂量的脆微连续性及得益，相当多是其给病患所造成的用于负担（目前为止现状主要医保领到范围的GLP-1介导低剂量多为每日1~2次皮射），愈来愈取向于用于SGLT-2抑制，但该决定正因如此必须要在与病患充份争辩脆微连续性和得益后做到（微中选）。

“强中选”特指干预（这里特指两种新M-降糖抑制）所促使的脆微连续性和得益的关联性极为说明，明显支持口服（或不口服），在大多数具微情形大多数病患均会并不需要用于（或不用于）该干预。这时，针灸心理医生仅须要简单详述口服的借此、脆微连续性和得益以及简要即可。仅当针灸心理医生挖掘出一些相同具微情况，或病患相当多提出一些合理的置之不理时，有可能不采纳该中选赞同。

“微中选”则特指干预所促使的脆微连续性和得益并非十分说明，其衡量规范因人而异。例如有些病患对终末期肺病慢连续性外科手术的生活习惯状态相当多漠视，而对死亡的观感反而极低。同时另一些病患则相反。这种关联性被称之为病患的实用性观或偏好。这时，必须要针灸心理医生将抑制的脆微连续性和得益文档客观地告诉他病患，使其在心理医生的特范本下理连续性地做到合乎自己决定。这一处理过程被称之为医患都由协调——心理医生在这一处理过程中都除了关注病患的协调本身，务必要认真询问病患做到这一协调的理由，确保病患做到的协调充份理连续性，而非基于不充份文档或相同恐惧。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 介导低剂量针灸应当用路径

2、针灸心理医生如何进行时针灸协调 当针灸心理医生顾及底在2M-癌症病患中都加用SGLT-2抑制或GLP-1介导低剂量中都的一种时——相当多是当浓度操控不佳，或病情出现巨大变化时（如新临床了肺癌或挖掘出胃磷酸酶小肠所部增大或eGFR上升）——针灸心理医生应当充份回避开业这两种抑制的脆微连续性和得益。得益方面： （1）SGLT-2抑制对病患所促使的得益包含死亡、非致死连续性心肌梗死、肺衰竭（必须要外科手术）、因败血症康复和致使高浓度的脆微连续性减低，同时有可能促使有数2 kg的微质量上升。 （2）GLP-1介导低剂量的得益与SGLT-2抑制类似，但对败血症康复的保护较微，而愈来愈有可能减极多非致死连续性卒中都的脆微连续性，微质量平均减极多平均1.5 kg，生活习惯质量也有一定大大提高。 安全连续性方面： （1）SGLT-2抑制也有可能致使生殖道细菌感染脆微连续性成倍增大，男连续性生殖道细菌感染通常为炎，而在女连续性为炎。 针灸心理医生应当充份风险评估用于该抑制后引发生殖道细菌感染的脆微连续性，并天内采取卫生保健措施。 例如保持每天不极极少1次的会洁净。 如果引发无故生殖道细菌感染的表现，不能忽视，应当立即到诊所就精神科。 （2）用于SGLT-2抑制的病患也有十分大的几所部引发癌症败血症酸中都毒。 应当注意SGLT-2抑制相关的败血症或败血症酸中都毒，病患浓度通常无明显升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经立即处理，一般不会造成致使损害。 但应当注意提醒病患因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或必须要术前禁食禁饮，则必须要根据具微情况顾及底须要暂停SGLT-2抑制的用于，或适当受控血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因浓度不高而排除败血症的有可能连续性。 一旦引发血酮或胃酮升高，则根据具微情况采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合常为营养。 但在顾及SGLT-2抑制相关败血症或败血症酸中都毒引发脆微连续性很低，且很极多造成致使后果，因此对于大多数低脆微连续性病患无须要减极多SGLT-2抑制的用于。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2抑制有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增大截肢的脆微连续性，但在本慢速中选相关的系统高度评价中都并未得到证实，目前为止尚不足以阻碍针灸协调。 （4）2M-癌症病患用于GLP-1介导低剂量的主要置之不理为引发不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导低剂量相关胃肠道不良反应当有可能通过减极多进食，进而改善病患减重和降糖的，但针灸心理医生在消除病患对口服后引起进食减极多而“营养不良”的置之不理同时，仍应当重视阻碍病患生活习惯质量的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病患有可能造成比癌症本身愈来愈大的痛苦。 （5）慢速中选中都GLP-1介导低剂量的中选位置略低于SGLT-2抑制的 一个不能忽视原因是由于皮射所致的用于负担。 本慢速中选在平衡脆微连续性和得益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1介导低剂量进行时的。 每周1次皮射会可显著减极多2M-癌症病患对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病患中都共存高度异质连续性，具微协调时应当在充份了解病患的想法后三人做到协调。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1介导低剂量有可能与蛋白酶腺炎、蛋白酶腺癌、炎道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的脆微连续性增大有关，但这些不良事件引发所部很低，且未被高质量系统高度评价证实。 3、如何用于慢速中选

慢速中选的该网站相当多版针对针灸心理医生不仅发放了可视化总结机器（visual summary），还发放了用于医患都由协调的MATCH-IT交互机器（）。针灸心理医生在有意向病患中选SGLT-2抑制或GLP-1介导低剂量时，可以通过MATCH-IT交互机器慢速查找手册中选赞同及其依据。这些机器直观易懂，针灸心理医生用于时不可像书本基本上手册一样，必须要把具微的中选内容及病患潜在的脆微连续性和得益烂熟于心，而后再进行时针灸在实践中。这些机器相当多适合于投身于非癌症附属诊所的预科心理医生和普通内科心理医生。

当针灸心理医生在门精神科或医院接精神科某一病患时，首先确定最大限度许多人形态学，随后定位到完全相同当的中选都有内容。针灸心理医生可以慢速书本针对该病患的中选赞同，如必须要进行时医患都由协调可以游标比如说的确凿证据资料（evidence profiles），查看用于或用于这两种抑制之一所完全相同当量化的脆微连续性和得益。随后的表征回避（individual consideration）中都包含了关键在实践中要点（practice issue），引述针灸心理医生在用于中都的具微简要和用于小精准。如决心通过该慢速中选进行时医患都由协调，还可以大幅度游标该网站上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台进行时手册查找。该该平台可以查找手册全文，其中都的研究课题确凿证据（research evidence）机器可以发放完整的确凿证据资料。而协调专用（decision aids）机器可以决心病患愈来愈快愈来愈易的理解其到底开业抑制所促使的脆微连续性和得益，增大医患协调效所部，使在门精神科精神科都以医院床旁实现癌症口服的医患都由协调成为有可能。

4、如何看待淀粉酶血红素和浓度操控 该慢速中选和有数年来多项针灸在实践中手册中都所转用的“基于时间延迟脆微连续性的协调方式上”中都，淀粉酶血红素和浓度受控促使的决心十分有限。在该慢速中选中都，浓度操控不满意仅作为心肺癌症的脆微心理因素之一，用于划分无基本肺癌及慢连续性肺脏病病患的时间延迟脆微连续性形态学。那么，淀粉酶血红素和浓度操控到底就不不能忽视了呢？这个缺陷要从两方面却说。 一方面，淀粉酶血红素“达标”（或称达到表征操控最大限度）作为癌症放射治疗方案并不需要依据的地位似乎被微化了。淀粉酶血红素有数年来已成为癌症管理中都最稳定反应当浓度长时间操控的不能忽视替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病患不能忽视的站起（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才会利用替代站起进行时针灸协调。随着大量癌症哮喘拮据研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1介导低剂量已有大量PIO的确凿证据，且并并未挖掘出淀粉酶血红素或其他操控举例来说对其共存显著阻碍。因此，目前为止所转用的“基于时间延迟脆微连续性”的放射治疗战略在循证现代医学上相比基于淀粉酶血红素的协调愈来愈为可靠。如果从发展史的自觉看待癌症的受控举例来说，从过去的胃糖、空腹浓度到直到现在的淀粉酶血红素，其针灸意义均具有阶段连续性。这些替代站起的实用性本身是现代医学研究课题根据其与PIO的相关连续性赋予的，而随着生命体对现代医学和生常为学认识的慢慢加深，这些替代举例来说将慢慢迭代，直到PIO可以直接特范本针灸协调。针灸心理医生和病患应当随时预见2M-癌症的放射治疗借此是通过卫生保健并发症改善病患的生活习惯质量，延长病患寿命，浓度操控本身仅是一种暴力手段，而并非2M-癌症的放射治疗借此。 另一方面，PIO为应运而生的针灸协调现阶段可以让淀粉酶血红素淡出发展史舞台吗？答案显然到底定的。本慢速中选中都，仅顾及哮喘、高肝功能、败血症和肺脏等替代站起，而并并未顾及癌症的神经损害、眼底损害、癌症相关细菌感染和癌症的急连续性并发症。这些癌症并发症的防控并非不不能忽视，但仍缺乏一些PIO应运而生的确凿证据，而在该慢速中选中都无法微现。顾及肺癌及慢连续性肺脏病为癌症最不能忽视的癌症负担举例，在根据该慢速中选开业或不开业SGLT-2抑制和GLP-1介导低剂量后，仍须要检查淀粉酶血红素和浓度操控具微情况，并参阅其他针灸在实践中手册到底开业其他降糖抑制或蛋白酶岛素。 5、其他口服简要 慢速中选还详述了其他在实践中要点（practice issue）。例如，用于SGLT-2抑制时可回避多饮水，以消除呕吐和卫生保健甲醛。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已有肺功能衰竭或已在接受外科手术则不应当继续用于SGLT-2抑制。GLP-1介导低剂量应当注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃都有保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1介导低剂量单独用于均不引起低浓度，但如与其他共存低浓度脆微连续性的抑制（如蛋白酶岛素或磺脲类）联用时有可能会有低浓度脆微连续性。因此，在浓度达标或接有数达标的2M-癌症病患中都开业两种抑制之一，则应当注意将有潜在低浓度脆微连续性抑制的剂量减极多20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1介导低剂量可以有效减低2M-癌症病患的肺癌及慢连续性肺脏病脆微连续性，但也共存潜在的脆微连续性和口服负担。针灸心理医生应当充份回避病患的实际具微情况及合理偏好，都由订立合乎病患的个连续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1介导低剂量放射治疗2M-癌症的针灸在实践中手册》BMJ慢速中选为现状预科心理医生在针灸在实践中中都转用这两种抑制发放参阅，并可作为医患都由协调的专用机器。

专家参阅

李舍予，现代医学博士，中国大学棱果诊所功能障碍细胞内科副教授，工商管理研究课题生讨教。乐山市史学和技术中青年后备接班人（第十三批），中国大学棱果诊所中都国循证现代医学中都心循证高度评价与慢速手册研究课题室副所长/中都国MAGIC中都心特指派主管，YMCA癌症学会微重增大与癌症学组常务委员，乐山市卫生保健现代医学会功能障碍细胞内连续性癌症防控理事会副所长常务委员，乐山市现代医学会心身现代医学专委会常务委员，乐山市心理医生创会功能障碍细胞内科心理医生理事会主任，乐山市医促会甲状腺及甲状旁腺癌症专委会常务常务委员，乐山市医促会癌症及细胞内连续性癌症专委会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语学报编委，《中都国预科现代医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英语学报审稿人。主持国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研成果，作为第一所作或通信所作在BMJ、Diabetes Care等国际上学报发表研究课题成果数十篇，曾作为针灸主席牵头订立国际间癌症针灸在实践中手册。

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编辑 | 张小龙