新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文；也

大兴，李舍予.BMJ加速举荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT治疗法男同志2同型糖胃病的病症实践中最新》解读［J］. 当欧美大学本科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：四川大学索科利夫卡所医院

网络系统所写：李舍予，副教授，学士学位研究生指导老师

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近些年来，钠-葡萄糖协力转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰高浓度素样肽-1（GLP-1）细胞因子-HT作为两种新同型降糖用药，被多项大样本高低质量高血压试验病态证实其独立于降糖依赖病态的全身病态及甲状腺保护依赖病态。在此背景下，BMJ杂志社、亚太地区最新规章机构MAGIC论据生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学索科利夫卡所医院一同倡议针对世界病态2同型糖胃病症状的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT治疗法男同志2同型糖胃病的病症实践中最新》（以下简称加速举荐）规章。该最新依据BMJ加速举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和基本工序，以症状效用为最新其本质，开会讨论来自世界病态十余个第三世界内分泌、消化道内、大学本科中医、老年中医等病症中医专家和原理学家编制病症问题拟定诊疗策略，并与亚太地区顶级论据合成设计团队收集最佳循证中医论据。该最新的高度图形学的论据和举荐呈现机器为病症实践中当中的医患病携手权衡发放了似乎，而这些机器和贴近病症的权衡方式在沃似乎对我国大学本科药剂师的2同型糖胃病诊疗发放务实的协助。

1、加速举荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT用到的建言

本加速举荐等同于于病症药剂师接诊男同志2同型糖胃病症状时，再考虑确实停用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT的病症桥段。在加速举荐当中，这两种用药的选择便系统病态联浓度或酸化铁离子水平，而在于曲率半径全身病态及甲状腺传染病后果，根据症状5年左右发生全身病态、甲状腺传染病及死亡后果完成预测，更进一步断定施用。加速举荐爆冷调，应该优先选用经本地数据验证的解决问题病症必无需的2同型糖胃病后果预测模同型完成曲率半径后果评核（例如我国可简介China-PAR模同型）。而当没有适于的后果预测模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型算出尤为比较简单，如无机器协助很难在科室桥段使用）时，加速举荐根据病症药剂师习惯，规章了简化版后果分层。

无为基础糖胃病及慢病态缺血病态，且心消化道危险病态心理因素非常少（不多于3个）

无为基础糖胃病及慢病态缺血病态，且心消化道危险病态心理因素较多（3个以上）

已病症为基础糖胃病（包括糖胃病或卒当中），且无慢病态缺血病态〔包括估算消化道小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白蛋白胃亲率≥30 mg/24 h或胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢病态缺血病态，且无糖胃病

同时病症糖胃病和慢病态缺血病态

心消化道危险病态心理因素包括老年人（年龄>60岁）、男同病态恋、高危亚裔（亚裔、非洲裔和塞维利亚裔）、全身病态或甲状腺传染病家族史、将要二手烟、血脂异常、浓度支配不单纯及肝功能支配不单纯。其当中血脂、浓度和肝功能支配不单纯可简介如下标准：总尿酸≥5.2 mmol/L或超重尿酸（HDL-C）6.5%为浓度支配不单纯，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能支配不单纯。

加速举荐对于无为基础糖胃病及慢病态缺血病态的2同型糖胃病症状根据确实多于3个心消化道传染病危险病态心理因素完成划分：≤3个心消化道危险病态心理因素的分组取向于那些不具备最低心消化道后果的2同型糖胃病症状，而>3个危险病态心理因素的分组来得取向于那些心消化道后果高于最低后果，却低于心消化道传染病二级预防的症状。

在断定青年人后，加速举荐分别给出5条举荐异议：

在无为基础糖胃病及慢病态缺血病态且心消化道危险病态心理因素非常少的2同型糖胃病症状当中，在再考虑确实加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT时，应该与症状必要讨论其后果和获利，但不原则上举荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT（较爆冷举荐）。

在无为基础糖胃病及慢病态缺血病态且心消化道危险病态心理因素较多的2同型糖胃病症状当中，应该与症状必要讨论后果和获利，举荐再考虑用到SGLT-2酶抑制剂（较爆冷举荐），而不原则上举荐GLP-1细胞因子-HT（较爆冷举荐）。

在患病有全身病态或甲状腺为基础传染病之一（而非同时患病糖胃病或慢病态缺血病态）的症状当中，应该与症状必要讨论后果和获利，举荐再考虑用到SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT之一（较爆冷举荐）。

在同时患病有全身病态及甲状腺为基础传染病的症状当中，原则上举荐SGLT-2酶抑制剂（爆冷举荐），在与症状必要讨论后果和获利后，也可举荐再考虑用到GLP-1细胞因子-HT（较爆冷举荐）。

当症状必需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT之间做出选择时，再毕竟GLP-1细胞因子-HT的后果及获利，特别是其给症状所造成的用到负荷（目前我国主要医保换到仅限于的GLP-1细胞因子-HT多为每日1~2次皮下注射），来得取向于用到SGLT-2酶抑制剂，但该提议同样必无需在与症状必要讨论后果和获利后做出（较爆冷举荐）。

“爆冷举荐”常指插手（这里常指两种新同型降糖用药）所造成了的后果和获利的差异尤为明确，相比支持施用（或不施用），在大多数才会大多数症状均才会选择用到（或不用到）该插手。这时，病症药剂师至少必需简单简述施用的目标、后果和获利以及注意事项需。至少当病症药剂师推测一些特殊情况，或症状特别提出一些合理的顾虑时，似乎不采纳该举荐异议。

“较爆冷举荐”则常指插手所造成了的后果和获利并非十分明确，其并不一定因人而异。例如有些症状对终末期消化道病慢病态消化道结石的与世隔绝状态特别漠视，而对死亡的接受程度反而来得高。同时另一些症状则也就是说。这种差异被称为症状的效用观或举例来说。这时，必无需病症药剂师将用药的后果和获利讯息客观地告知症状，使其在药剂师的常指导下理病态地做出符合自己提议。这一过程被称为医患病携手权衡——药剂师在这一过程当中除了关注症状的权衡本身，务必要认真问症状做出这一权衡的先前，确保症状做出的权衡必要理病态，而非基于不必要讯息或特殊情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 细胞因子-HT病症应该用路径

2、病症药剂师如何完成病症权衡 当病症药剂师再考虑确实在男同志2同型糖胃病症状当另加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT当中的一种时——特别是当浓度支配不佳，或病情用到变化时（如新病症了糖胃病或推测胃白蛋白胃亲率增大或eGFR上升）——病症药剂师应该必要再考虑停用这两种用药的后果和获利。获利方面： （1）SGLT-2酶抑制剂对症状所造成了的获利包括死亡、非活埋病态心肌梗死、消化道衰竭（必无需消化道结石）、因胃毒症休养和比较严重高浓度的后果降低，同时似乎造成了近2 kg的棒状低质量上升。 （2）GLP-1细胞因子-HT的获利与SGLT-2酶抑制剂相似，但对胃毒症休养的保护较较爆冷，而来得似乎下降非活埋病态卒当中的后果，棒状低质量不等下降近1.5 kg，与世隔绝低质量也有一定改善。 安全病态方面： （1）SGLT-2酶抑制剂也似乎导致生殖道染病后果成倍增大，男同病态恋生殖道染病通常为龟头炎，而在女病态为阴道炎。 病症药剂师应该必要评核用到该用药后发生生殖道染病的后果，并提前实行预防措施。 例如保持每天不少于1次的才会阴部清洁。 如果发生疑似生殖道染病的表现，不亚于，应该及时到所医院就诊。 （2）用到SGLT-2酶抑制剂的症状也有不大的几亲率发生糖胃病结节病酸当中毒。 应该注意SGLT-2酶抑制剂系统病态的结节病或结节病酸当中毒，症状浓度通常无相比升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成比较严重危及。 但应该注意提醒症状因胃肠道传染病用到腹泻、呕吐等不适，或必无需术前禁食禁饮，则必无需根据情况再考虑确实必需暂停SGLT-2酶抑制剂的用到，或适当数据分析血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因浓度不高而排除结节病的似乎病态。 一旦发生血酮或胃酮升高，则根据情况实行必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合功用营养。 但在再毕竟SGLT-2酶抑制剂系统病态结节病或结节病酸当中毒发生后果很低，且很少造成比较严重后果，因此对于大多数低后果症状无必需下降SGLT-2酶抑制剂的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增大截肢的后果，但在本加速举荐系统病态的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以阻碍病症权衡。 （4）2同型糖胃病症状用到GLP-1细胞因子-HT的主要顾虑为发生不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子-HT系统病态胃肠道不良反应该似乎通过下降进食，进而加爆冷症状减重和降糖的解热，但病症药剂师在消除症状对施用后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视阻碍症状与世隔绝低质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分症状似乎造成比糖胃病本身来得大的痛苦。 （5）加速举荐当中GLP-1细胞因子-HT的举荐位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个最重要原因是由于皮下注射所致的用到负荷。 本加速举荐在平衡后果和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子-HT完成的。 每周1次皮下注射才会可显著下降2同型糖胃病症状对皮下注射制剂的反感。 当然，这些再考虑在症状当中不存在高度异质病态，具棒状权衡时应该在必要了解症状的想法后一同做出权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子-HT似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的后果增大有关，但这些不良事件发生亲率很低，且未被高低质量系统评价证实。 3、如何用到加速举荐

加速举荐的网页版针对病症药剂师不至少发放了图形学总结机器（visual summary），还发放了用于医患病携手权衡的MATCH-IT交互机器（）。病症药剂师在有意向症状举荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT时，可以通过MATCH-IT交互机器加速查阅最新举荐异议及其依据。这些机器直观行文，病症药剂师用到时不必像阅读习惯最新一样，必无需把具棒状的举荐内容及症状潜在的后果和获利烂熟于心，而后再完成病症实践中。这些机器特别适于投身非糖胃病专科的大学本科药剂师和普通内科药剂师。

当病症药剂师在科室或病房接诊某一症状时，首先确定目标青年人分类学，随后有别于到对应该的举荐条目。病症药剂师可以加速阅读针对该症状的举荐异议，如必无需完成医患病携手权衡可以点击下面的论据数据（evidence profiles），查看用到或用到这两种用药之一所对应该二阶的后果和获利。随后的个棒状化再考虑（individual consideration）当中包括了关键实践中要点（practice issue），常指出病症药剂师在用到当中的具棒状注意事项和用到小技巧。如希望通过该加速举荐完成医患病携手权衡，还可以更进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台完成最新查阅。该平台可以查阅最新全文，其当中的研究论据（research evidence）机器可以发放完整的论据数据。而权衡辅助（decision aids）机器可以协助症状来得快来得容易的理解其确实启施用功用所造成了的后果和获利，增大医患病联系效亲率，使在科室诊间或病房床旁解决问题糖胃病施用的医患病携手权衡成为似乎。

4、如何视作酸化铁离子和浓度支配 该加速举荐和近些年来多项病症实践中最新当中所使用的“基于曲率半径后果的权衡方式在”当中，酸化铁离子和浓度数据分析造成了的协助非常有限。在该加速举荐当中，浓度支配不差劲至少作为心消化道传染病的危险病态心理因素之一，用于划分无为基础糖胃病及慢病态缺血病态症状的曲率半径后果分类学。那么，酸化铁离子和浓度支配确实就不最重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，酸化铁离子“顺利完成”（或称达到个棒状化支配目标）作为糖胃病治疗法可行病态选择依据的重要病态确实被较爆冷化了。酸化铁离子近些年来已成为糖胃病管理当中最稳定反应该浓度长期支配的最重要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是症状最重要的往南（patient-important outcome，PIO），至少当缺乏PIO时才才会来完成替代往南完成病症权衡。随着大量糖胃病全身病态度日研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT已有大量PIO的论据，且并没有推测酸化铁离子或其他支配测试原理对其解热不存在显著阻碍。因此，目前所使用的“基于曲率半径后果”的治疗法策略在循证所谓相对于基于酸化铁离子的权衡比较有效。如果从历史的自觉视作糖胃病的数据分析测试原理，从过去的胃糖、空腹浓度到现在的酸化铁离子，其病症意义均不具备阶段病态。这些替代往南的效用本身是中医研究根据其与PIO的系统病态病态赋予的，而随着人类对中医和生功用学认识的不断随之而来，这些替代测试原理将不断正则表达式，直到PIO可以直接常指导病症权衡。病症药剂师和症状应该随时意识到2同型糖胃病的治疗法目标是通过预防并发症加爆冷症状的与世隔绝低质量，延长症状寿命，浓度支配本身至少是一种暴力手段，而并非2同型糖胃病的治疗法目标。 另一方面，PIO为建构的病症权衡现阶段可以让酸化铁离子退出历史舞台吗？答案也许确实定的。本加速举荐当中，至少再毕竟全身病态、冠状动脉、胃毒症和甲状腺等替代往南，而并没有再毕竟糖胃病的神经危及、眼底危及、糖胃病系统病态染病和糖胃病的急病态并发症。这些糖胃病并发症的保健并非不最重要，但仍缺乏一些PIO建构的论据，而在该加速举荐当中无法棒状现。再毕竟糖胃病及慢病态缺血病态为糖胃病最最重要的传染病负荷；也，在根据该加速举荐停用或不停用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT后，仍必需检查和酸化铁离子和浓度支配情况，并简介其他病症实践中最新确实停用其他降糖用药或雌激素。 5、其他施用注意事项 加速举荐还简述了其他实践中要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2酶抑制剂时可再考虑多饮水，以避免口干和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批文法规，恩格列净不应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有消化道功能衰竭或已在接受消化道结石则不应该继续用到SGLT-2酶抑制剂。GLP-1细胞因子-HT应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT单独用到均不引起低浓度，但如与其他不存在低浓度后果的用药（如雌激素或磺脲类）联用时似乎才会有低浓度后果。因此，在浓度顺利完成或接近顺利完成的2同型糖胃病症状当中停用两种用药之一，则应该注意将有潜在低浓度后果用药的剂量下降20%~50%，或转化为相对低爆冷度的治疗法。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT可以有效降低男同志2同型糖胃病症状的糖胃病及慢病态缺血病态后果，但也不存在潜在的后果和施用负荷。病症药剂师应该必要再考虑症状的实际情况及合理举例来说，携手规章符合症状的个病态化可行病态。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT治疗法男同志2同型糖胃病的病症实践中最新》BMJ加速举荐为我国大学本科药剂师在病症实践中当中选用这两种用药发放简介，并可作为医患病携手权衡的辅助机器。

专家概要

李舍予，中医博士，四川大学索科利夫卡所医院内分泌降解科副教授，学士学位研究生指导老师。四川学术和技术带头人后备提名人（第十三批），四川大学索科利夫卡所医院当欧美循证中医当区域内循证评价与加速最新研究室副部长/当欧美MAGIC当区域内制订主管，当中华糖胃病学才会高肝功能与糖胃病学组委员，四川预防中医才会内分泌降解病态传染病联合国开发计划署理事才会副部长委员，四川中医才会心身中医专委才会委员，四川外科协才会内分泌降解科外科理事才会任秘书，四川医促才会甲状腺及甲状旁腺传染病专委才会常务委员，四川医促才会糖胃病及降解病态传染病专委才会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文学术期刊杂志主编，《当欧美大学本科中医》杂志青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种当外文学术期刊审稿人。主持第三世界自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研成果，作为第一所写或网络系统所写在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊撰写论文数十篇，曾作为病症总干事牵头规章亚太地区糖胃病病症实践中最新。

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编辑 | 张小龙